Millised on peamised rühma terviseplaanid?

HMO, PPO või POS? Kuidas määrata, milline plaan teile sobib.

Kas te olete otsustanud, millist rühma terviseplaani valida tööandjalt? Teil võib olla valik valida kolme juhitud hoolduskava - HMO, PPO või POS. Kuigi kõik need plaanid pakuvad terviklikku arstiabi, on igaühel neist plaanidest ka erinevad tegurid. Enne kui otsustate oma tervishoiuteenuse kava, soovite tutvuda kõigi nende pakkumistega.

Teie valitud plaan peaks põhinema teie individuaalsetel vajadustel, terviseprofiilidel ja rahalistel kaalutlustel.

Tervishoiuorganisatsioonid (HMOs)

Tervishoiukorralduse organisatsioon (HMO) on süsteem, mis pakub eelnevalt tasulist tervishoiuteenust, et vabatahtlikult registreeruda teatud geograafilises piirkonnas. HMO-d rõhutavad ennetavat hooldust ja tervislikke eluviise.

Professionaalsete pakkujate valik

HMO pakub leviala arstide ja personali ning / või lepinguliste arstide, haiglate ja teiste meditsiinitöötajate kaudu. Liikmed (patsiendid) on kohustatud HMOga liitunud teenusepakkujate eest hoolt kandma. Paljud HMO-d tegutsevad suhteliselt piiratud geograafilises piirkonnas, nagu suurlinnapiirkond. Kui teil on vaja ravi väljaspool HMO määratletud asukohapiirkonda, antakse see ainult hädaolukorras.

Väljumiskulud

HMOsid pakuvad korrapäraselt tasuta igakuist maksumäära, ilma et oleks mahaarvamisi või kaaskindlustust.

Muud tüüpi kavades makstakse igakuist lisatasu, kuid kõikidele teenuseosutajatele makstakse teenuse eest tasu. HMO maksab teenuseosutajatele otse ja mõnel juhul võivad teenusepakkujad koguda väikest hüvitist kontorite külastuste jaoks.

Kulude kontroll

HMO rõhutab ennetavat hooldust ja arstidel ei ole stiimuleid "liigsete" testide või raviviiside määramiseks.

Mõnel juhul võivad arstid ja teised meditsiinitöötajad boonuseid saada, kui HMO rajatis töötab kulutõhusalt. Samuti on rõhk olnud kulude vähendamiseks, tehes teatavaid protseduure ambulatoorsetel alustel vanglasse patsiendi vastuvõtmiseni haiglasse.

Gatekeepers

Ajalooliselt on HMOs määranud iga liikme "gatekeeper", kes on tavaliselt esmatasandi arstid või võib-olla ka töötaja. Veel hiljuti võimaldavad mõned HMO-d liikmetel otse ühendust võrgu spetsialistidega. See väravahoidja koordineerib kindlustatud isiku hooldust ja otsustab, millal ja millal kindlustatud isik peaks spetsialisti külastama, haiglasse saabub jne.

PPACA nõuab, et abonendil oleks lubatud valida oma gatekeeper.

Ennetav hooldus

HMO-d rõhutavad ennetavat hooldust, mis tavaliselt hõlmab vaktsineerimise ja rutiinse füüsilise tervise täielikku katvust.

Nõudeprotsess

Kõik pakkujad osutavad lepinguliste teenuste osutamisega otseselt HMO-d tasu eest. Paljudes olukordades kasutab HMO teenusepakkujat, seega pole nõuete menetlemine vajalik. HMOs maksavad allhanke pakkujad mitmesuguste läbirääkimistega meetoditega.

Eelistatud pakkujate organisatsioonid (PPOs)

Eelistatud pakkujate organisatsioonid on sarnased traditsioonilise meditsiinilise plaaniga, välja arvatud see, et PPO sõlmib madalamaid kulusid, et sõlmida mitmesuguseid arstiabi "eelistatud teenusepakkujaid".

Teenusepakkujaid makstakse tavaliselt teenustasu alusel. Iga riik reguleerib PPOsid ja kindlustusseltsid omavad kõige rohkem PPOsid.

Professionaalsete pakkujate valik

PPO kasu struktuur on väga sarnane traditsioonilise meditsiinilise plaaniga. On olemas eelistatud arstide, haiglate jne pakkujate võrgustik, kuid kindlustusvõtjatel on võimalus hoolduse saamiseks minna väljapoole võrgustikku. Siiski, kui kindlustatud isik läheb võrgust väljas, peaks kindlustatu eeldama kõrgemat töötasu.

Eelkinnituse nõuded

PPO nõuab tihti PPO-le heakskiitu enne hospitaliseerimist, ambulatoorseid protseduure jne.

Väljumiskulud

Kindlustatud isik maksab taas PPO liikmetele fikseeritud kuutasu. Lisaks on tavaline maksmine, kaaskindlustus ja mahaarvamine.

Kui kindlustatu läheb teenusepakkujale väljaspool võrgustikku, on kaaskindlustus ja võimalikud kaasmaksed ja mahaarvamised kõrgemad kui tervishoiuteenuste osutajate heakskiidetud nimekirja kuulutamisel.

Ennetav hooldus

Viimastel aastatel on PPO-d suurendanud ennetava hoolduse teenuseid, kuid nad ei ole üldiselt nii kõikehõlmavad kui HMO kavasid.

Nõudeprotsess

Kui võrguteenuse pakkujad osutavad teenuseid, esitavad pakkujad nõuet PPO-ga. Kui pakkujad

on väljaspool võrke, võib kindlustatu olla vastutav nõude esitamise eest, kuigi teenuseosutaja võib saada kindlustatud isikult nõude otseselt nõude esitamiseks.

Teeninduspunktide koht (POS)

Teeninduspunkti (POS-punkt) on HMO ja PPO hübriid. Kõige tavalisem POS-i tüüp on "avatud HMO-d", mis võimaldab HMO liikmetel minna väljapoole HMO-võrku ja nende suhtes kohaldatakse kõrgemat kaaskindlustust. Vähem levinud POS on gatekeeper PPO, mis toimib nagu PPO, sealhulgas liikmete mittevõrgu pakkujate kasutamine, kuid esmaabivõttearst tegutseb väravajärjekorras.

Professionaalsete pakkujate valik

Mõlemal POS-plaanil on kindlustusvõtjatel võimalus hoolduse saamiseks väljuda võrgust välja. Siiski, kui kindlustatud isik läheb võrgust väljas, peaks kindlustatu eeldama kõrgemat töötasu. Väravahoidja võib piirata juurdepääsu spetsialistidele väljaspool plaani.

Eelkinnituse nõuded

POS-kava vajab sageli PPO heakskiitu enne hospitaliseerimist, ambulatoorseid protseduure jne.

Kindlustatule makstavad kulud

HMOde ja PPOde kombinatsioonina maksavad POS-teenusepakkujad ka oma liikmetele igakuist lisatasu ja võrgarstide külastamisel väikest hüvitist. Sõltuvalt konkreetsest plaanist võidakse kohaldada mahaarvatavaid makseid. Võrguoperaatorite suhtes võib kohaldada kaaskindlustust.

Ennetav hooldus

On tõenäoline, et POS sisaldab ennetavaid hooldusteenuseid, kuid see erineb POS-tüüpi tüübist.

Nõudeprotsess

Kui võrguteenuse pakkujad osutavad teenuseid, esitavad pakkujad nõuet PPO-ga. Kui pakkujad on väljaspool võrku, võib kindlustatu olla vastutav nõude esitamise eest, kuigi teenusepakkuja võib saada kindlustatud isikult nõude otseselt nõude esitamiseks.

COBRA

Kuigi COBRA ei sobi juhitud tervishoiuplaanide hulka, saavad inimesed, kellel on "kvalifitseeruv sündmus", COBRA, 1985. aasta konsolideeritud omnibus eelarve tasakaalustamise seadus , et võimaldada töötajatel ja kindlatel ülalpeetavatetel jätkata sama grupi meditsiinilisi kulutusi kindlustus, kindlustuskindlustust tõendav dokument, kuni 36 kuud.

Olenevalt kvalifitseeruvast sündmusest võib katvus jätkuda 18-36 kuust. Sellised kvalifitseeruvad sündmused on:

Kui kvalifitseerunud sündmus on toimunud, on järgmisteks isikuteks kvalifitseeritud abisaajad, kellel on õigus osaleda rühmituse katte jätkamisel:

Abikõlblik töötaja võib valida COBRA-le järgneva katte 60 päeva jooksul vahetult pärast kahe kuupäeva hiljem:

Kava administraator peab teavitama kõiki abikõlblikke abisaajaid 14 päeva jooksul pärast vastava sündmuse teadmist. Tööandjal on 30 päeva, et teavitada administraatorit kvalifitseeruva sündmuse toimumise korral. COBRA valimisperiood algab kvalifitseeruva sündmuse kuupäevadel ja peab kesta vähemalt 60 päeva alates hetkest, kui abisaaja saab administraatorilt teate.

Kas te kaalute, millist rühma arstiabi saate valida? Kindlasti tehke oma kodutöö ja mõista, mis on iga plaani kaasatud.

Avalikustamine: see teave antakse teile ainult informatiivseks ressursiks. See esitatakse ilma igasuguse konkreetse investori investeerimiseesmärke, riskitaluvust või finantsolukorda arvesse võtmata ja see ei pruugi sobida kõigi investorite jaoks. Varasemad tulemused ei viita tulevastele tulemustele. Investeerimine hõlmab riski, sealhulgas võimalikku põhisumma kaotsiminekut. See teave ei ole mõeldud ja ei tohiks olla aluseks mis tahes investeerimisotsusele, mille võite teha. Enne investeeringute / maksu / kinnisvara / finantsplaneerimise kaalutluste või otsuste tegemist konsulteerige alati oma õigus-, maksu- või investeerimisnõustajaga.